Gelenk-Klinik

mit Sprunggelenksarthrose (Gelenkverschleiss) als Folge

Knorpelschäden im Sprunggelenk sind verantwortlich für den Sprunggelenkverschleiß. Die Ursachen sind sehr verschieden. Die Mechanismen, die zur Arthrose im Sprunggelenk führen, sind immer dieselben. Ist eine nicht operative Therapie des Knorpelschadens nicht hilfreich, dann können moderne zum Teil arthroskopische Knorpeltransplantationen oder Knorpel-Knochentransplantationen helfen, den Krankheitsverlauf zu verzögern.

Welche Eigenschaften hat der Knorpel im Sprunggelenk?

Es werden verschiedene Typen von Knorpelgewebe unterschieden. Der Gelenkknorpel des Sprunggelenkes besteht aus sog. hyalinem Knorpel. Er überzieht alle beweglichen Knochenanteile des Sprunggelenkes, er dient als eine Gleitschicht und als wichtigster Stoßdämpfer.
Das Knorpelgewebe ist aus Knorpelzellen (Chondrozyten ) und Zwischenzellsubstanz (Matrix) aufgebaut. Der Knorpel ist an bestimmte Funktionen angepasst. Er leitet den Druck an den benachbarten Knochen weiter. Diese Funktion kann der Knorpel durch Kollagenfasern und durch sog. Proteoglykane in der Zwischenzellsubstanz erfüllen.

Was ist ein Knorpelschaden am oberen Sprunggelenk?

Die Zerstörung von Knorpel im oberen Sprunggelenk nennen wir Knorpelschaden.
Der Knorpelschaden am oberen Sprunggelenk entsteht - anders als an Hüftgelenk oder Kniegelenk - häufig im Rahmen einer Verletzung.
Der Knorpelschaden selbst wird nicht als Arthrose bezeichnet, aber infolge eines Knorpelschadens kann eine Arthrose des Sprunggelenkes entstehen.
Die Schädigung des Knorpels bedarf einer ursächlichen Therapie. Zum Beispiel kann es durch Fehlbelastungen, Mehrbeweglichkeiten (Instabilitäten) zu einer kontinuierlichen Verschlechterung des Knorpelzustandes kommen. Nur, wenn diese Ursachen erkannt werden, kann eine hilfreicht Therapiestategie entwickelt werden.

Wie kann ein Knorpelschaden am oberen Sprunggelenk entstehen?

• Knorpelschaden nach Unfall mit sog. osteochondralen Fraktur
• Knochensporne an der vorderen Schienbeinkante

Im Rahmen eines Umknickens des Sprunggelenkes nach außen, eines sog. Supinationstraumas kann es zur Knorpelschädigung kommen. Bei dieser Sprunggelenksverletzung treten massive Scherkrafte (Kräfte quer zur Knorpeloberfläche) am äußeren Sprungbeinknorpel auf. Der Knorpel auf der Innenseite des Sprunggelenkes wird maximal zusammengedrückt (Kompressionskräfte). Durch diesen Druck auf den Knorpel kann es an dieser Stelle zu Verletzungen des Knochens unterhalb des Knorpels kommen. Diese führt zu kleinsten Knochenbrüchen unterhalb des Knorpels (subchondrale Mikrofrakturen). Diese Verletzungen können, wenn nach der Verletzung eine Mehrbeweglichkeit im oberen oder unteren Sprunggelenk (Instabilität des Sprunggelenkes) bestehen bleibt, zu einer so genannte osteochondralen Läsion führen. Hierbei heilt die Verletzung unter dem Knorpel nicht aus, sondern es bildet sich eine Narbe zwischen dem Knochen und dem beweglichen Knorpel-Knochen-Stück.
Der Auslösemechanismus dieses Schadens ist vergleichbar einem heruntergefallenen Apfel. Durch den Sturz bleibt die zähere Außenhaut des Apfels intakt, das darunterliegende stützende Apfelfleisch bricht ein. Je nach Energie beim Aufprall, kann die Haut aber auch reißen. Dieser Schaden entspricht dem unfallabhängigen Schaden des Knorpels im Sprunggelenk.
Ein anderer Mechanismus ist beim Knorpelschaden am Sprungbein durch Knochenanbauten (Osteophyten) an der Schienbeinvorderkante (Anterior-Spur-Syndrom, Impingement des oberen Sprunggelenkes) verantwortlich.
Dieser bevorzugt bei Fußballspielern und Extremsportlern auftretende Schaden entsteht, da der Knochensporn mit hoher Reibung am Knorpel schleift und diesem schadet.
Nicht unfallbedingte Knorpelschäden sind eine seltene Ursache.

Wie werden Knorpelschäden am Sprunggelenk eingeteilt?

Die Einteilung von Knorpelschäden erfolgt allgemein nach OUTERBRIDGE von Stadium 0 bis 4.

• Grad 0 Knorpelschaden am Sprunggelenk: Normalbefund, Knorpel ist glatt glänzend bei der Beurteilung mit dem Tasthacken ist er stabil.
• Grad 1 Knorpelschaden am Sprunggelenk: Der Knorpel ist glatt erhalten, bei Druck aber erweicht.
• Grad 2 Knorpelschaden am Sprunggelenk: Der Knorpel ist oberflächlich aufgefasert
• Grad 3 Knorpelschaden am Sprunggelenk: Der Knorpel ist aufgerissen bis auf die darunterliegende Knochenlamelle.
• Grad 4 Knorpelschaden am Sprunggelenk: Der Knorpelverluste bis auf den Knochen.

Wie ist der Knorpel des Sprunggelenkes aufgebaut?

Trotz der hohen Belastung des Gelenkknorpels am oberen Sprunggelenk ist gerade in diesem Gelenk die Knorpeldicke sehr gering. Auch die Zusammensetzung des Knorpels ist anders als in anderen Gelenken. Den Grund dafür kennen wir heute noch nicht. Doch sind die wissenschaftlichen Erkenntnisse sicher wichtig für eine adäquate Therapie.
Zum Verständnis der Krankheit und Therapie des Knorpelschadens am Sprunggelenks ist, dass es im Knorpel weder Gefäße noch Nervenzellen gibt. Die Versorgung mit Nährstoffen, die die Knorpelzelle benötigt erfolgt ausschließlich über Diffusion. Diffusion ist ein Nährstofftransport durch Konzentrationsunterschiede. Die Nährstoffe kommen bei einem gesunden Sprunggelenk in ausreichendem Maße aus der Gelenkschleimhaut (Synovia).
Der Gelenkknorpel wird außerdem durch den Wechsel zwischen Belastung und Entlastung des Sprunggelenkes ernährt. Der Gelenkknorpel ist vergleichbar einem Schwamm, der sich nach dem Auswringen wieder mit Flüssigkeit aufsaugt.

Kann Knorpel sich erholen? Regeneriert Knorpel?

Der menschliche Organismus hat nur eine begrenzte Fähigkeit zur eigenen Erholung oder Regeneration von Knorpelgewebe. Dies ist nicht nur im Sprunggelenk so, sondern in allen Gelenkknorpeln des Körpers.
Je nach Alter können Knorpelzellen im Gewebe nur zu etwa 4% erneuert werden. Dies ist ein sehr geringer Anteil an teilungsfähigen Knorpelzellen im Sprunggelenk. Ein wichtiges Ziel jeder Therapie ist es, den Abbau von Knorpelzellen und damit die weitere Schädigung zu unterbinden. Die führt dann zu einer langsamen Regeneration des Knorpels.
Knorpelschäden im Sprunggelenk stellen daher auch ein schwerwiegendes Therapeutisches Problem dar.

Welche Möglichkeiten der konservativen oder nichtoperativen Therapie gibt es bei Knorpelschäden im oberen Sprunggelenk?

Es gibt verschiedene Ansätze einer konservativen Behandlung von Knorpelschäden am oberen Sprunggelenk.

Physiotherapie gehört zum Standardrepertoire der konservativen Therapie von Knorpelschäden des oberen Sprunggelenks. Der Einsatz und die Auswahl der Therapiemittel basiert auf empirischen Überlegungen und Erfahrungen. Ein spezifischer Wirksamkeitsnachweis ist nicht geführt worden. Hierbei werden die Symptome Schmerz, Reizzustand und Funktionseinschränkung des Sprunggelenkes gezielt behandelt.

Es erfolgen nachfolgende Maßnahmen:

• Schmerztherapie
• Optimierung der Druckverhältnisse und Vermeidung von Belastungsspitzen
• Verbesserung der Diffusion
• Entstauung

Welche operative Therapienansätze zur Verbesserung der Knorpelstruktur gibt es?

Es gibt operative Methoden mit einem strukturbezogenen Therapieansatz am oberen Sprunggelenk. Hierbei soll die Struktur bzw. der Aufbau des Knorpels im Sprunggelenk verbessert werden.

• Debridement des Knorpels (früher häufig angewendet)
• Lavage des Sprunggelenkes (früher häufig angewendet)
• Knochenmarkstimmulation durch Anbohrung, Abrasion, Mikrofrakturierung am Sprunggelenk
• Zelluläre Transplantation als autologe (körpereigene) Knorpel-Knochenzylinder (OATS) Sprunggelenk
• Zelluläre Transplantation als Autologe Chondrozyten Transplantation (ACT) am Sprunggelenk